01
（歯初診）第336号
歯科点数表の初診料の注1に規定する施設基準
口腔内で使用する歯科医療機器について、患者様ごとの交換や専用機器による洗浄・滅菌処理など、十分な院内感染防止対策を行っています。また、院内感染防止対策に関する研修を受けた歯科医師を配置し、職員への研修を実施しています。
FACILITY STANDARDS
施設基準・届出事項
当院は、厚生労働大臣が定める基準に基づいて診療を行う保険医療機関です。関東信越厚生局へ届け出ている施設基準について、患者様に分かりやすくご案内します。
届出状況
届出済み施設基準一覧
関東信越厚生局の公開資料と、医院への確認内容を基に掲載しています。
7
項目
02
（外安全1）第176号
歯科外来診療医療安全対策加算1
偶発症などの緊急時に対応できるよう、医療安全に関する研修を受けた歯科医師と医療安全管理者を配置し、必要な装置・器具を備えています。
03
（外感染1）第176号
歯科外来診療感染対策加算1
院内感染管理者を配置し、歯科診療時に発生する細かな飛散物を吸引する装置など、感染防止に必要な設備と体制を整えています。
04
（歯訪診）第466号
歯科訪問診療料の注15に規定する基準
通院が困難な患者様に対して、ご自宅や施設などへ訪問して歯科診療を行うための体制を整えています。
05
（歯CAD）第48号
CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレー
コンピューター支援設計・製造によって作られるCAD/CAM冠やCAD/CAMインレーを用いた治療に対応するため、必要な施設基準を届け出ています。
06
（補管）第1413号
クラウン・ブリッジ維持管理料
当院で装着した冠やブリッジについて、装着後2年間の維持管理を行っています。対象となる冠・ブリッジに、2年以内に脱離・破損等が生じた場合は、維持管理の範囲内で必要な対応を行います。
07
（歯技ベ）第397号
歯科技工所ベースアップ支援料
連携する歯科技工所における歯科技工士の処遇改善を支援し、良質な歯科医療を安定的に提供するための体制を整えています。
INFORMATION
保険診療における基本体制・院内掲示事項
保険診療に関する当院の体制と、患者様にご確認いただきたい主な事項をご案内します。
明細書の発行について
当院では、医療の透明化および患者様への情報提供を推進する観点から、領収書の発行時に、個別の診療報酬の算定項目が分かる明細書を無料で発行しています。明細書の発行を希望されない方は、会計時にお申し出ください。
オンライン資格確認・マイナ保険証について
当院では、オンライン資格確認を行う体制を整えています。マイナ保険証の利用等を通じて取得した診療情報・薬剤情報を、患者様の同意のもと診療に活用します。
一般名処方について
医薬品の安定供給と後発医薬品の利用促進のため、院外処方せんを発行する場合、医薬品を商品名ではなく有効成分名で記載する「一般名処方」を行うことがあります。
長期収載品の選定療養について
後発医薬品がある先発医薬品（長期収載品）について、医療上の必要性がない場合に患者様の希望で先発医薬品を選択すると、選定療養として特別の料金が生じる場合があります。対象となる場合は事前にご説明します。
SELF-PAY FEES
保険外負担（自費診療）の費用目安
診断書・証明書等の発行や、保険適用外となる自費診療には実費をご負担いただきます。以下は主な治療・処置にかかる費用の概算です。文書料については受付へお問い合わせください。
詰め物・被せ物
- ジルコニア（陶材盛り付け）
- 110,000円
- フルジルコニア
- 99,000円
- メタルボンド
- 99,000円
- ハイブリッドクラウン
- 66,000円
- ハイブリッドアンレー
- 44,000円
- ハイブリッドインレー
- 33,000円
- ゴールドクラウン（FCK）
- 71,500円
- ゴールドアンレー
- 55,000円
- ゴールドインレー
- 44,000円
- ファイバーコア
- 16,500円
入れ歯
- 金属床義歯
- 440,000円
- ノンクラスプ部分入れ歯（片顎）
- 110,000円
- ノンクラスプ部分入れ歯（両側）
- 165,000円
ホワイトニング・その他
- ホワイトニング
- 33,000円
- クイックジェット（着色除去）
- 5,500円
- フッ素塗布
- 550円
- メラニン除去（1歯相当）
- 5,500円
表示価格は税込の概算です。自由診療は公的医療保険の適用外です。症例や治療内容により費用が異なる場合があります。治療内容、期間・回数、主なリスク・副作用については、診察時に個別にご説明します。